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为什么会“春困”?

小小溃疡背后的身体大秘密

摘要:患者于2011年4月30日复诊,自诉药后口腔溃疡愈,牙出血止;现仍有舌尖热,食欲差,大便日二次,量少,但不稀,有排不净感;舌苔薄白,脉沉滑;药已中鹄,继以上方加神曲10g,再服10剂,以去余热,患者药后失诊。

北京中医药大学陈明教授临证善用经方,亦不局限于经方,疗效显著。文章通过4则医案,介绍陈老师用加味泻黄散治疗口腔溃疡、用麻杏甘石汤加味治疗小儿发热、用胶艾汤加味治疗月经不调、用白虎汤加减治疗磨牙。几则医案用方精简,紧扣病机,故患者药后病瘥。文中所载医案虽治法不同,但皆体现出中医治病贵在辨证治疗,根据不同的证侯而使用不同的方药,而不拘泥于一病一症。口腔溃疡案患者某,女,58岁,山东淄博人,2011年4月23日初诊。患者几十年口腔溃疡,最好时仅3日没有。口舌热,近几日牙出血,大便可;舌苔薄黄,脉沉滑。中医诊断为:口糜,老师辨证为脾胃伏火,心火炽盛,治宜清泻心脾之火,方用泻黄散加味。药用:藿香10g,生石膏30g,栀子10g,防风10g,生、炙甘草各6g,连翘15g,升麻10g,党参10g,黄连10g,莲子心10g,生薏苡仁30g,白蔻仁10g,滑石15g,竹叶10g,7剂,水煎服,日1剂,分2次服用。患者于2011年4月30日复诊,
自诉药后口腔溃疡愈,牙出血止;现仍有舌尖热,食欲差,大便每日2次,量少,但不稀,有排不净感;舌苔薄白,脉沉滑;药已中鹄,继以上方去滑石,加神曲10g,再服10剂,以去余热,患者药后失诊。按:“口腔溃疡是口腔黏膜中常见的溃疡性损害,在中医学中属于“口疮”、“口糜”、“口疡”等范畴”。“若脾胃不运则或酿生痰饮或蕴成伏火”,
且脾开窍于口,脾胃伏火,蒸之于上,故发口腔溃疡;
舌为心之外候,脾脉亦连于舌本、散于舌下,心脾有火,故口舌热;热盛迫血外溢,故牙出血,舌苔薄黄,
脉沉滑,亦为内热之象。故治宜泻黄散,酌加清心火、利小便之药,使热邪随小便而去。泻黄散为清泻脾胃伏火之方,老师每用此方清泻脾胃伏火时,常常生炙甘草一起用,并加党参、连翘、升麻,名曰“加味泻黄散”。连翘、升麻清热解毒,消肿止痛,老师在
《黄帝内经临证指要》中云:“脾胃伏火与胃中实火不同,仅用清降,难除此中伏火积热”,盖此为方中防风之义,老师于方中加入升麻,除清热解毒,消肿止痛外,亦有此义,即“火郁发之”;火热耗气,加入党参,补益中气,中气足亦有助于脾胃伏火的祛除;
此方于泻黄散基础上加味,增强了其清泻脾胃伏火之力,故服用7剂后口腔溃疡愈,牙出血止,惟舌尖热,食欲差,此余热未净,脾胃未开,遂于上方去寒凉之滑石,加和胃消食之神曲,再服10剂,以清余热。

慢性复发性口腔溃疡是一种常见病、多发病,其病程长,反复发作,对患者身心危害较大。临床表现为口腔黏膜反复出现孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡,局部灼热疼痛。

口疮最早见于《素问气交变大论》:岁金不行,炎火乃行,生气乃用复则寒雨暴至,乃零冰雹霜雪杀物,阴厥且格,阳反上行,头脑户痛,延及囟顶发热,上应辰星,丹谷不成,民病口疮,甚则心痛。认为口疮的发生与气候变化密切相关。从病因病机来看,当责之于火、于心:诸病跗肿,疼酸惊骇,皆属于火,诸痛痒疮,皆属于心。明代陈实功在《外科正宗》中提出:口破者,有虚火、实火之分,色淡、色红之别。虚火者,色淡而白斑细点,甚者陷露龟纹,脉虚不渴;实火者,色红而满口烂斑,甚者腮舌俱肿,脉实口干,亦表明无论实火、虚火,口疮的病机变化离不开火。

口腔溃疡属于中医“口疮”、“口糜”范畴。口疮虽生于口,但与内脏有密切关系。中医学认为,脾开窍于口,心开窍于舌,肾脉连咽系舌本,两颊与齿龈属胃与大肠,任脉、督脉均上络口腔唇舌,表明口疮的发生与五脏关系密切。《素问·至真要大论》说:“诸痛痒疮,皆属于心”。口疮之火,不独责之于心。平时忧思恼怒,嗜好烟酒咖啡,过食肥甘厚腻,均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热,发为口疮多为实证;肾阴不足,虚火上炎,发为口疮多为虚证;年老体弱,劳倦内伤,损伤脾胃,可致中焦枢纽失司,上下气机不通,上焦之阳不能下降,下焦之阴不能上行,心火独盛,循经上炎,也可发为口疮,此多为虚证。正如李东垣在《脾胃论》中所说:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之”、“胃病则气短,精神少而生大热,有时胃火上行独燎其面”。

《圣济总录》对口疮有如下认识:实火多与心脾热有关,且有膀胱湿热之口糜;虚火多与伤寒后吐利伤阴、阴虚火旺,并与元脏虚冷、虚阳上攻有关;此外于《圣济总录口齿门》中论到又有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求所受之本也。

新甫京娱乐场,治疗口疮要分虚实,辨脏腑,辨病与辨证相结合,才能取得较好疗效。口疮临床见证颇多,其中以心脾蕴热和虚火上炎最为多见。临床辨治体会如下:

从辨证来看,复发性口腔溃疡的证型复杂,如《口齿类要口疮》中说:口疮上焦实火,中焦虚寒,下焦阴火,各经传变所致,当分别而治之。

一、心脾蕴热证

病在上焦,病机关键为心火上炎,其证候特征是口疮灼热疼痛,表面多黄白分泌物,舌面疼痛,心烦,尿短赤或有灼热感,舌尖红赤,苔黄,脉滑数。

主要表现为舌尖、舌边、舌面,或齿龈,或两颊部口疮反复发作,溃疡表面覆盖黄苔,中间基底部凹陷,四周隆起,红肿热痛,口苦口臭,心烦燥热,小便短赤,大便秘结。舌红苔黄,脉弦滑。证属心脾热盛,肌腐生疮。治宜清热泻火,生肌疗疮。方用自拟泻心疗疮汤:黄芩15g,黄连5g,大黄10g,赤白芍各15g,莲子心3g,生甘草5g,虎杖15g,炒栀子10g.

病在中焦胃时,病机关键主要为胃热上扰,表现为口疮起病较急,病灶多,表面多黄白分泌物,周围红肿热痛,牙龈肿痛,口臭,口渴喜饮,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数。脾经积热证表现为口腔黏膜多处糜烂生疮,以口唇内侧为主,疮面覆黄苔,灼热疼痛,口渴不欲饮,大便或溏,舌红苔黄腻,脉滑数;脾阳不足证表现为口腔溃疡反复发作,色淡红,神疲乏力,劳累易诱发,饮食少思,大便不实,或手足畏寒怕冷,腹部冷痛,服凉药反加重,舌质淡红,边有齿印,脉细弱。

病案举例:何某某,男,32岁,2002年10月16日来我院就诊。主诉口疮反复发作3年,加重1个月,口剧痛不能进食。症见舌尖及上下口唇黏膜有芝麻大小如绿豆大溃疡3个,灼热剧痛,不敢进食,口苦口臭,大便3日未行,小便短赤灼热,舌质红,苔黄,脉弦滑。检查间舌尖部有0.1×0.5cm溃疡1个,四周红肿,中间基底凹陷,溃疡表面覆盖黄苔,上下唇内侧各有1个0.1×0.1cm大小溃疡。此因心火与脾胃热邪循经上炎所致,证属心脾积热,熏蒸生疮,治宜清热泻火,宁疮止痛。处方:大黄10g,黄芩15g,黄连5g,生石膏30g,炒山栀10g,防风10g,赤白芍各15g,生甘草5g,玄参
20g,生地30g,虎杖20g,元胡15g.每日1剂。上药用清水煎2次,取400ml分4次温服。服药1剂后,大便已通,口疮疼痛减轻,能吃流食。服药7剂后复诊,口疮疼痛已不明显,口腔溃疡面积缩小,溃疡表面黄苔转为白苔。上方去黄芩、黄连、大黄,加黄芪、当归、白及,再服7剂而愈。

病在下焦肝时,病机关键为肝经郁热,多见于女性患者,口疮位于舌侧边缘,常随情绪的波动或月经周期而复发和加重,伴有烦躁易怒,胸胁胀满,口苦口酸,舌苔黄,脉弦数。

本例患者常值夜班,平时吸烟嗜酒,日积月累,郁积心火与脾胃之火,火热上炎,熏蒸口舌黏膜而热腐生疮。方用泻心汤、增液汤、泻黄散、赤芍甘草汤加减化裁,一方面用增液汤补液灭火,一方面用苦寒之剂泻火,釜底抽薪,心脾之火自然熄灭,口疮愈合。同时嘱咐患者值夜班时少抽烟、少喝酒,截断火热的来源,同时适当多喝水,多吃蔬菜水果,保持二便通畅,使内热有排泄渠道,口疮愈合后减少复发。

病在肾时,阴虚火旺证表现为溃疡色鲜红,数量多,疼痛昼轻夜重,伴咽干口燥,手足心热,腰膝酸痛,小便短黄,舌红苔少,脉细数;阳虚火浮证表现为口舌生疮,疮面色淡,周围不红,久治不愈,伴下肢不温,上半身怕热,腰膝酸软,畏寒怕冷,尿频清长,或夜尿多,舌淡,脉沉细。

二、虚火上炎证

陈明教授医案一则

主要表现为口疮反复发作,疼痛不堪,溃疡表面覆盖白苔,中间基底部凹陷,四周略隆起,色不红,气短乏力,烦热颧红,口干不渴,小便短赤,舌尖红苔少或有裂纹,脉略细数。证属肝肾不足,虚火上扰。治宜养阴生津,滋阴降火。方用自拟滋阴疗疮汤:生熟地各15g,北沙参15g,山萸肉10g,山药
10g,丹皮15g,泽泻15g,茯苓20g,知母10g,黄柏10g,麦冬15g,当归10g,生黄芪15g。

王某,女,58岁,2011年4月23日初诊。

病案举例:刘某某,男,50岁。2003年3月15日初诊。其患口腔溃疡2年余,反复发作,时轻时重,多方治疗不满意。来诊时可见齿龈和舌边各有1个溃疡,如绿豆大小,中间凹陷,覆盖白膜,四周隆起,色淡红,自觉口疮轻度疼痛,有灼热感,口燥咽干,手足心热,腰膝酸软,自汗,小便黄,大便干。舌红少津,苔薄黄,脉细略数。证属阴津不足,虚火上炎。治宜滋养阴津,清降虚火。处方:生熟地各15g,山药10g,山萸肉10g,泽泻15g,丹皮
15g,土茯苓20g,知母、黄柏各10g,当归10g,北沙参20g,麦冬15g,虎杖20g,生黄芪15g.服上方14剂,口疮愈合,症状基本消失,改用知柏地黄丸继续服用1个月,以巩固疗效。

患者几十年口腔溃疡,最好时仅三天没有。口舌热,近几日牙出血,大便可;舌苔薄黄,脉沉滑。

患者口疮生在齿龈和舌边部位,齿为肾所主,舌边属肝胆区域,又因口疮反复发作,久病为虚,故此为肝肾阴虚所致。口疮反复发作,久病伤阴,阴津不足,虚火上扰,熏蒸口腔黏膜而生疮。口燥咽干,手足心热,舌红少津,脉象细数,是典型的阴虚火旺之象。方选知柏地黄丸合一贯煎化裁,一方面六味地黄丸和一贯煎滋补肝肾之阴以治其本,另一方面用知母、黄柏、丹皮清虚热,降虚火,又加虎杖20g,清热通便,使火有去路,此为方中用药之妙。诸药合用,标本兼治,效如桴鼓。口疮治愈后再用知柏地黄丸继续服用1个月,巩固疗效,防止复发。

辨证为脾胃伏火,心火炽盛,治宜清泻心脾之火,方用泻黄散合大黄黄连泻心汤加减:藿香10g,生石膏30g,栀子10g,防风10g,生炙甘草各6g,15g,升麻10g,党参10g,黄连10g,莲子心10g,熟大黄3g,竹叶10g;7剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

三、治疗体会

患者于2011年4月30日复诊,自诉药后口腔溃疡愈,牙出血止;现仍有舌尖热,食欲差,大便日二次,量少,但不稀,有排不净感;舌苔薄白,脉沉滑;药已中鹄,继以上方加神曲10g,再服10剂,以去余热,患者药后失诊。

1.口疮多为火热之证,当分虚实。若患者是青年,口疮剧痛,犹如火灼,口苦口臭,便干尿黄,为实热实火。治当清热泻、解毒止痛;若患者年老体弱,口疮隐隐作痛,咽干舌燥,烦热或五心烦热,舌红少津,为虚热虚火,治宜养阴生津,清降虚火。

按:脾开窍于口,脾胃伏火,蒸之于上,故发口腔溃疡;舌为心之外候,脾脉亦连于舌本、散于舌下,心脾有火,故口舌热;热盛迫血外溢,故牙出血,舌苔薄黄,脉沉滑,亦为内热之象。

2.局部治疗和整体治疗相结合可提高疗效。口疮部位在口腔,除辨证施治、整体调节治疗外,尚需局部用药,使药物直接作用于口疮局部。临床常用梅花点舌丹、西黄清醒丸、六神丸等药,令病人少量多次含服,以缓解局部症状,促进溃疡愈合,提高治疗效果。

泻黄散专清泻脾胃积热郁火,大黄黄连泻心汤为治上焦火热之良方,故二方相合,酌加清心火、利小便之药,使热邪随小便而去。老师每用泻黄散清泻脾胃伏火时,常常生炙甘草并用,并加党参、连翘、升麻,名曰加味泻黄散。连翘、升麻清热解毒,消肿止痛,老师在《黄帝内经临证指要》中云:脾胃伏火与胃中实火不同,仅用清降,难除此中伏火积热,盖此为方中防风之义,老师于方中加入升麻,除清热解毒,消肿止痛外,亦有此义,即火郁发之;火热耗气,加入党参,补益中气,中气足亦有助于脾胃伏火的祛除;此方于泻黄散基础上加味,增强了其清泻脾胃伏火之力,故服用7剂后口腔溃疡愈,牙出血止,惟舌尖热,食欲差,此余热未净,脾胃未开,遂于上方加和胃消食之神曲,再服10剂,以清余热。

3.黄芪、甘草是治疗口腔愈合的良药。黄芪补气固表,有敛疮生肌收口之效,最适用于口腔溃疡的治疗,现代药理研究表明黄芪可增强机体免疫功能,有促进伤口愈合的作用。生甘草有清热解毒之功,现代药理研究表明甘草有类激素样作用。故不论口疮属实火虚火,在辨证论治的处方中酌情加入生黄芪和生甘草,可减轻口疮疼痛,促进溃疡愈合。

4.保持大便通畅是治疗口疮的关键。口疮多为脏腑之火上炎,熏蒸口腔黏膜而病。治疗口疮用生地养阴生津以灭虚火,用虎杖清热泻火以灭实火。临床研究表明,大剂量生地黄有养阴生津、润肠通便的作用;现代药理研究表明,虎杖含有蒽醌类化合物如大黄素、大黄酚、大黄酸、大黄素甲醚等,具有显著的泻下通腑作用。口疮患者服药后二便通畅,火热下行,引起口疮的实火与虚火随二便排出,口疮自然会愈合。除药物疏通二便以外,还应嘱咐患者要多喝白开水,多吃新鲜蔬菜和水果,保持二便通畅,少烟少酒,少吃辛辣油炸食品,减少火热的来源。同时注意口腔卫生,适当参加体育活动,增强体质,也是预防口腔溃疡复发的重要措施。

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