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id=”hi-1257″>第二节 外感发热

摘要:在中医的体系里面,最容易出现高热神昏的疾病是风温和湿温。下面就以本人经历的实际案例,两种情况各举一个来说明一下,看看中医怎么处理高热神昏的。

外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气,导致营卫失和,脏腑阴阳失调,出现病理性体温升高,伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。外感发热,古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。

编者按:中医药“简、便、验、廉”的特点在农村和社区常见病防治中发挥重要作用,很多中医名家在基层医疗实践中积累了丰富经验。湖南省名中医袁长津主任医师曾在基层医疗实践多年,擅用中医药辨治常见病,本栏目将连续刊出,敬请关注。

众所周知,外感发烧发展到非常严重的程度,可能会出现意识障碍,包括嗜睡、神识模糊、时昏时睡、胡言乱语,甚至不省人事等。这种情况都属于急症、重症,变化迅速,证情凶险,必须及时纠正。

人体体温相对恒定,不因外界温度的差异而有所改变,保持在37℃左右。由于饮食、运动、环境、情绪和性别的关系,体温可能有暂时的轻微的波动,但此无临床意义,发热则是指病理性的体温升高。外感发热是指外感因素导致的病理性体温升高。外感发热在内科疾病的发病率中占有较高的比例,影响工作和生活,严重者可出现神昏谵语,抽搐惊厥,甚至危及生命。中医药对外感发热有系统的理论和丰富的临床经验,具有较理想的治疗效果。

专家简介

在这类高热神昏的疾病治疗中,中医具有非常突出的优势,恰当运用中医中药往往能迅速扭转病情,转危为安,甚至覆杯而愈。

《素问阴阳应象大论》《素问热论》《素问,至真要大论》等篇中,对外感发热的病因病机和治疗法则,都作了扼要的论述,为热病的理论奠定了基础。汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著,系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律,以阴阳为纲,创造性地提出了六经辨证理论,成为后世对外感热病辨证论治的纲领。金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论,认为外感热病的病因主要是火热病邪,即使是其它外邪也是“六气皆从火化”,既然病理属性是火热,因此主张“热病只能作热治,不能从寒医”,治疗“宜凉不宜温”,这就突破了金代以前对外感热病必从寒邪立论,治疗多用辛温的学术束缚,是外感热病理论的一大进步。清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述,创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述,吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述,不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药,同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立,标志着温病学说的形成,从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。

袁长津,男,湖南中医药大学二附院主任医师,湖南省名中医,全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家中医药管理局中医“名医工作室”。中华中医药学会理事,中华中医药学会亚健康专业委员会副主任。从事中医工作四十多年,以善用经方著称。

很多朋友可能很难相信这一点。其实,中医治疗外感疾病的论治体系—-伤寒学和温病学,都是以治疗急性外感发热作为基本功的,这类疾病正是中医的优势病种。

外感发热包含的病种非常广泛,本节着重论述与罹患内科杂病紧密相关的外感发热病。西医学中部分急性感染性疾病,如上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、泌尿道感染等可参考本节进行辨证论治。若外感发热发展至神昏谵语、抽搐惊厥等营血分病理阶段时,应结合《伤寒论》《温病学》中有关内容进行辨证论治。

病毒性脑炎是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。病毒性脑炎轻重差别很大。既有高热不退者,也有仅为低热者。通常都有不同程度的头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征,重者可有抽风、昏迷、肢体瘫痪、呼吸节律不整等表现。由于病毒的种类不同,脑炎的表现也就多种多样。流行性乙型脑炎是由带病毒的蚊子传播而发生,最易引起高热、抽风、昏迷。发病急骤,进展迅速,致残率及病死率均较高。由疱疹病毒引起的脑炎,其病情往往也十分严重,脑部不但有炎症、水肿,而且出血、坏死等亦较多发生。本病多发于盛夏酷暑或夏秋之交,归属于中医“暑温”、“暑风”、“伏暑”等范畴,当下正是该病的高发季节。

在中医的体系里面,最容易出现高热神昏的疾病是风温和湿温。下面就以本人经历的实际案例,两种情况各举一个来说明一下,看看中医怎么处理高热神昏的。

1.外感六淫由于气候反常,或人体凋摄不慎,风、寒、暑、湿、燥、火乘虚侵袭人体而发为外感热病。六淫之中,以火热暑湿致外感发热为主要病邪,风寒燥邪亦能致外感发热,但它们常有一个化热的病理过程。六淫间可以单独致病,亦可以两种以上病邪兼夹致病,如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异性,与季节、时令、气候、地区等因素有关。

辨治方药

病例1:风温神昏

2.感受疫毒疫毒又称戾气、异气,为一种特殊的病邪,致病力强,具有较强的季节性和传染性。疫疠之毒,其性猛烈,一旦感受疫毒,则起病急骤,传变迅速,卫表症状短暂,较快出现高热。

本病多因外受暑温之邪,早期即多卫气同病,出现高热、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁等症;很快转入气营,甚或逆传心包。临床中这类疾病一经确诊,多已进入热毒炽盛、气营两蟠,或痰热壅盛、闭窍动风,而以高热、昏迷、惊厥为主症。必须果断采取有效的救治措施,尽快截断病机,扭转危局。本病病机以热、痰为主,病位在心、肝、脑,治疗当以清气凉血、泻热解毒为主,选用清瘟败毒饮加减治之。

这是几年前的经历。患者3岁多,因感冒过服辛温发汗药,导致转变成风温证,体温38度多,昏睡,意识模糊,手脚躁动,胡言乱语,无汗,脉浮数细弱,舌淡红,薄白苔。这一例因误治而成,过于辛温发汗,风热相煽,津液受伤,造成神昏谵语。需要清热、清心、醒神,当时用麻杏石甘汤加连翘,一剂服完就热退、神清,一切回归正常,停药。当时治疗这种急症的经验还不足,初生牛犊不怕虎,现在想起来仍感心惊。

外邪入侵人体的途径,多由皮毛或口鼻而人。一般说来,六淫之邪,由皮毛肌腠而人,由表人里,传至脏腑,发为热病。疫毒之邪,多由口鼻而侵,由上而下,由浅而深,发为热病。

基本方:石膏30克~100克,知母12克,水牛角30克,牡丹皮12克,黄连8克,黄芩12克,栀子12克,赤芍12克,生地黄30克,连翘15克,甘草6克。

病例2:湿温神昏

外感发热的病机是外邪入侵,人体正气与之相搏,正邪交争于体内,则引起脏腑气机紊乱,阴阳失调,阳气亢奋,或热、毒充斥于人体,发生阳气偏盛的病理性改变,即所谓“阳胜则热”的病机。外感发热的病理性质为阳气亢奋,即属热属实。其不同的病变和临床表现,则是由感邪的性质和病邪作用的脏腑部位所决定。如病邪影响发病,火热之邪为病,热变较速,发热为主;湿热为病,其性粘滞,病变多留恋中下焦;风寒为病,则有一郁而化热的过程;疫毒为病,起病更急,传变更快,热势很甚。又如病位影响发病,随病邪作用的肺脾肝胆、胃肠膀胱等的不同,则相应脏腑的气机发生紊乱,因而就有不同的外感发热病证。

加减运用:若热毒动风,手足抽搐,须选加钩藤、羚羊角、全蝎;若呕吐剧,宜选加芦根、竹茹、代赭石、法半夏、苏叶等;大便秘结者,须选加生大黄、玄明粉;若热毒内闭心包,神昏谵语者,可选用安宫牛黄丸或清开灵注射液。

这是最近的经历。同学的孩子13岁,外感发烧、呕吐、头晕,在当地医院输液几天,仍每天反复发烧,温度在38度左右。不但如此,在发烧、头晕、呕吐的基础上,更增加神昏嗜睡一症,白天晚上24个小时在睡觉,已经持续四五天了,中间叫起来吃口饭马上就睡倒。包括脑部CT、脑脊液等在内的各种检查都做过了,并没有明确病因,也没有好的治疗措施。家长非常焦虑,实在没办法了才找到我,看看中医有什么办法。

外感发热病变,病机以阳胜为主,进一步发展则化火伤阴,亦可因壮火食气而气阴两伤,若病势由气人营人血,或疫毒直陷营血,则会发生神昏、出血等危急变证。

此外,暑温多夹湿邪,若兼见小便短少,便溏不爽,苔腻等,可在上方基础上选加滑石、芦根、藿香、厚朴等。如患者以湿热为主,见低热缠绵不退,或五心烦热,或头痛如裹,或神志时清时昧,胸闷腹胀,纳差或呕逆,尿短便溏,舌苔腻,脉濡。治宜化浊利湿,清热解毒,可选用小柴胡汤合甘露消毒丹加减治之。药用:柴胡、藿香、石菖蒲、郁金、法半夏、炒山栀各10克,黄芩、滑石、连翘、芦根、茵陈、板蓝根各15克,川贝、白蔻仁、甘草各6克。如头痛,加羌活、僵蚕;腹泻,去山栀、滑石,加苍术、薏苡仁。

根据家长发来的舌头照片,舌红苔白腻,结合上述症状,我判断属于湿温病神昏。这种病中医是非常拿手的,温病学,特别是清代薛生白所著的《湿热论》中论述非常详尽。我就按照《湿热论》中的观点采用栀子豉汤加味,并化裁进去菖蒲郁金汤之意,开出一方:栀子,淡豆豉,石菖蒲,郁金,连翘,通草,杏仁,白豆蔻,滑石,桔梗,枳壳。三剂水煎服。

外感发热的表现形式较多,但体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热起病急骤,多有2周左右的中度发热或高热,也有少数疾病是微热者。热型有发热恶寒、但热不寒、蒸蒸发热、身壮热、身热不扬、寒热往来、潮热等。发热时间,短者几日即退,长者持续10余日或更长时间热势不解。最常伴见口干烦渴,尿少便秘,舌上少津等热伤津液之症。除发热外,必伴随有病变相关脏腑功能失调的症状,如咳嗽、胸痛、胁肋胀满、便秘、泄泻、小便频急等。

验案举隅

朋友拿到方子时还是挺焦虑,问三剂会不会有起色?平时我回答这种问题一般都是留有余地的,因为这次是急症我也豁出去了,所以一反常态的说会的!。服完一剂后就反馈减轻了,能有一个小时不睡。服完两剂就有笑脸了,睡觉明显减少。服完五剂就痊愈了,发热、神昏嗜睡、头晕都消除,可以停药了。

1.体温升高,口腔温度在37.3度以上,或腋下温度在37度以上,直肠温度在37.6℃以上,并持续数小时以上不退者,或体温下降后,又逐渐升高,或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮、舌红苔黄、脉数等症。

张某,女,55岁,2008年9月6日初诊。湖南省怀化市第一人民医院住院患者。患者左腰腹部皮疹9天,发热、意识障碍2天。(该病例的主管医师曾师从于我,病案记录皆由其提供。此病例先由其主管医师用药,不效,后邀我诊治。)

2.起病急,一般在3日之内。病程较短,约2周左右。

就诊时患者家人诉其曾于2008年8月28日无诱因出现左腰腹部沿神经分布成串灼痛样红色疱疹,未过中线,无发热、头痛、呕吐等,当地医院诊断为“带状疱疹”,予抗病毒治疗。9月4日出现发热,最高体温39℃,嗜睡,胡言乱语,查头部CT无异常,当地行腰穿,结合各项检查诊为“带状疱疹病毒性脑膜脑炎”,予抗病毒治疗。9月6日病情加重,高热39.5℃,意识不清,呈浅昏迷状态,并出现呼吸暂停,四肢抽搐,为进一步诊治,转入怀化市第一人民医院。

3.具有相关脏腑为热所扰的功能紊乱症状,如咳嗽、胸痛、喘息、泄泻等症。

入院后查:体温40.5℃,浅昏迷状态,呼之不应,压眶有痛苦表情,颈项强直,双瞳孔变小,左侧约1.0mm,右侧约1.5mm,光反射迟钝。双上肢屈曲,双下肢伸直,肌张力增高,腱反射减弱,病理征未引出。左侧腰背部可见沿神经分布成串红色疱疹,部分充血结痂。9月7日查脑脊液结合检查,诊为“带状疱疹病毒性脑膜脑炎”,予“更昔洛韦”抗病毒及脱水降颅压治疗。

4.具有感受外邪、疫毒史,或有不洁饮食史、输血传染史等。

另外根据患者高热神昏抽搐、舌绛苔黄唇焦、脉浮大而数,其主管医师予中药清热解毒、醒神开窍治疗,选用清瘟败毒饮加减。

5.具有西医学感染性疾病的有关实验室检查依据,如血象白细胞总数及中性粒细胞升高,血沉增加,尿中有脓细胞,大便中有脓细胞、吞噬细胞,血、尿、骨髓细菌培养阳性,X线检查肺部有炎性改变,B超检查胆囊体积缩小,收缩及排泄功能差等炎性改变等。

处方:生石膏30克,生地黄15克,水牛角25克,黄连5克,栀子10克,桔梗6克,黄芩10克,知母10克,玄参10克,连翘10克,牡丹皮10克,竹叶6克,甘草6克。2剂。每天1剂,水煎后鼻饲。

1.内伤发热外感发热与内伤发热均以发热为主症,故须加以鉴别。可从病因、病程、热势及伴发症等方面进行鉴别。外感发热,由感受外邪所致,体温较高,多为中度发热或高热,发病急,病程短,热势重,常见其他外感热病之兼症,如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数,多为实热证。内伤发热,由脏腑之阴阳气血失调所致,热势高低不一,常见低热而有间歇,其发病缓,病程长,数周、数月以至数年,多伴有内伤久病虚性证候,如形体消瘦,面色少华,短气乏力,倦怠纳差,舌质淡,脉数无力,多为虚证或虚实夹杂之证。

服第1剂后发热明显减轻,体温37.3℃,神志改善,呈嗜睡状态,呼之能应,可进行简单交流并执行伸舌、握手等动作,无抽搐、头痛等。

2.寒热真假在疾病过程中,当热极或寒极之际,可出现与其本病寒热不符的假象,即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假,因其有假寒象而不识其外感发热的本质,因其有假热象而不识其非外感发热病,由此将产生严重的后果。

服第2剂后体温即恢复正常,神志转清,能自行下床活动及进食。但当天下午5~7时则出现烦躁、兴奋多语。查其舌红、苔薄黄,脉数大,考虑余热未清,予竹叶石膏汤加减,以清余热:生石膏30克,知母10克,怀山药15克,黄连4克,黄芩10克,栀子10克,牡丹皮10克,生甘草5克。2剂。每天1剂。

真热假寒证:有一个发热的过程,且起病急,病情进展快,热势甚高,很快进人手足厥冷的假象,但身虽大寒,而反不欲近衣;口渴而喜冷饮;胸腹灼热,按之烙手;脉滑数,按之鼓指;苔黄燥起刺,或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。

患者服用后病情反复,出现谵妄,兴奋多语,烦躁不安,大喊大叫,四肢乱动且十分有劲,面红目赤,大汗淋漓,口渴喜冷饮,两手心发热,下午5~9时尤为明显。

真寒假热证:一般出现于慢性病或重病的过程中,身虽热,而反欲得衣被;口虽渴,但喜热饮;脉虽数,而不鼓指,按之乏力,或微细欲绝;苔虽黑,而润滑。尤以舌苔、脉象为鉴别的重点。

询知患者已3天未解大便。但无发热、抽搐症状。查其舌红、苔黄厚,脉数大。考虑为阳明腑实证,予大承气汤加桃仁,以通腑泄热:生大黄l5克,芒硝l2克,厚朴l5克,枳实l2克,桃仁10克。2剂。每天1剂。患者服后虽解黄色稀软便4次,但病情无明显好转。

辨证要点

9月13日,其主管医师遂通过电话向我请教辨治方药。

热型在一定程度上可以反映外感发热的病位、病势、病邪性质等,因此外感发热的辨证要点是辨识热型。

辨证:邪热仍恋心营,气营热甚致肝阳上亢,上扰脑神。

1.发热恶寒指发热与恶寒同时存在,体温多在39~C以上,提示病证在卫表。

治法:气营两清,平肝潜阳,镇降邪热。

2.壮热指但热不寒,且热势很盛,体温在39~、玄参、丹皮清热凉血。

方药:生石膏50克,代赭石30克,水牛角15克,生地黄15克,黄连5克,栀子10克,黄芩10克,知母10克,牡丹皮10克,赤芍10克,竹叶6克,甘草6克。4剂。每天l剂,水煎后鼻饲。

腑实证

服药后病情逐步改善,至4剂服完后,患者已完全清醒,无谵妄兴奋表现,知饥索食。唯觉乏力,稍感口渴,舌红、苔薄白,脉略数,继予“竹叶石膏汤加太子参、天花粉”养阴清热,并嘱多食秋梨。2008年9月17日复查腰穿,常规生化均正常。

症状:壮热,日晡热甚,腹胀满,大便秘结或热结旁流,烦躁谵语,舌苔焦燥有芒刺,脉沉实有力。

按本例为“带状疱疹病毒性脑膜脑炎”,该病多为病毒潜伏性感染被激活而发病,当属中医“伏邪温病”范畴;发病多由新感引发伏邪,邪从内发,故易伤及心营,且多缠绵难解;从所陈述的患者症状结合病程综合考虑,目前虽以阳明经热为主,但邪热仍恋心营,且气营热甚而致肝阳上亢,上扰脑神,故仍以清瘟败毒饮加减以气营两清,加代赭石以平肝潜阳,助诸药以镇降邪热。药仅4剂,但切合病机,故疗效很好。

治法:通腑泻热。

方药:大承气汤。

本方以大黄苦寒泄热,通腑泻下;芒硝咸寒润燥,软坚散结;佐以厚朴、枳实行气导滞。可加黄芩、山栀清泻实热。热结液亏,燥屎不行者,加生地、玄参增液润燥。

胆热证

症状:寒热往来,胸胁苦满,或胁肋肩背疼痛,口苦咽干,或恶心呕吐,或身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦数。

治法:清热利胆。

方药:大柴胡汤

本方以大黄、黄芩泻火解毒,通腑泄热;柴胡、白芍、枳实疏肝利胆;半夏、生姜和胃止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒,加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者,加延胡索、川楝子理气止痛。发黄者,加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。

脾胃湿热证

症状:身热不扬,汗出热不解,胸腹胀满,纳呆呕恶,口渴不欲饮,或目身发黄,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。

治法:清热利湿,运脾和胃。

方药:王氏连朴饮。

本方以黄连、山栀苦寒清化湿热;半夏、厚朴燥湿除满;石菖蒲、芦根、淡豆豉和中清热除湿。可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者,加黄柏、黄芩清热燥湿。湿重者,加藿香、佩兰芳香化湿。黄疸者加茵陈除湿退黄。另外,还可口服甘露消毒丹,以清利湿热、芳香化浊。

大肠湿热证

症状:发热,腹痛,泄泻或痢下赤白脓血,里急后重,肛门灼热,口干口苦,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法:清利湿热。

方药:葛根芩连汤。

本方以黄芩、黄连苦寒清热燥湿;葛根解肌清热,升清止泻。可加银花、贯众清热解毒,加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者,加栀子、黄柏助其清热燥湿。腹满而疼痛者,加木香、槟榔以理气止痛。痢下脓血者,加白头翁、马齿苋清热解毒除湿。

膀胱湿热证

症状:寒热起伏,午后热甚,尿频尿急尿痛,小便灼热黄赤,或腰腹作痛,舌红苔黄,脉滑数。.

治法:清利膀胱湿热。

方药:八正散。

本方以大黄、栀子清热泻火;篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石利湿清热;甘草解毒止痛。热甚者,加柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿。呕恶者,加半夏和中止呕。小腹坠胀疼痛者,加乌药、枳壳理气止痛。尿中有血者,加白茅根、小蓟清热止血。

外感发热也可以配合选用下列方法协同治疗。药物方面:柴胡注射液,每次2-4ml,肌肉注射,每日1-2次;或双黄连粉针剂,每次3g,溶人10%葡萄糖液或葡萄糖盐水500ml中,静脉滴注,每日1次;或清开灵注射液,.每次40—60ml,加入10%葡萄糖液500mi中,静脉滴注,或穿琥宁注射液,每次400mg,加入5%或10%葡萄糖液500ral,静脉滴注,每日1次。

亦可用复方退热滴鼻液滴鼻,每次每侧鼻腔3-4滴,每30-40分钟1次。

亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物,如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤,灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位,物理降温。

外感发热性疾病的转归,一般规律是由表人里,由卫人气,进而人营人血,伤阴耗气,甚者或动血生风、惊厥闭脱等。因所包含的病种广泛,病情有轻重,病程有长短,治疗有差异等,故预后亦有差别。二般说来,大部分外感发热者,由于正气未衰,只要经过正确的治疗,均可及时治愈。部分患者,由于感邪太盛,或治疗不力,未能控制病势的发展,出现津气大耗,或动血生风,惊厥闭脱之变证,则预后不良。

外感发热的预防在于注意生活起居,避免感受时邪疫毒。调摄方面,首先应严密观察病情的变化,如体温、神、色、肌肤、汗液、气息、脉象等。同时注意体温的护理,如高热时配合酒精擦浴等,热深厥深时,注意保温,汗出时及时擦汗并更换干燥衣服等。由于发热易伤阴,应注意养护阴津,鼓励病人多饮用糖盐水、果汁、西瓜汁、绿豆汤、凉开水等。饮食方面宜食用清淡流质或半流质,富于营养,但易于消化的食品。

外感发热是感受六淫、疫毒之邪,由口鼻皮毛人里,正邪相争,阴阳失调,阳盛则热的病证。临床以体温升高,面红,身热,口干,舌红,脉数等症为特征。发热的形式有恶寒发热、壮热、寒热往来、潮热及不规则发热等。由于病变所在脏腑部位不同,而有相应的卫表证、肺胃热盛、肝胆湿热、下焦湿热等证候。辨证应结合热型分辨病因,如风热、湿热等,分辨病变的脏腑,分辨有无气阴耗伤等。热者寒之,应以寒凉清热为治疗原则,常选用清热解毒、清热除湿、通腑泻下、清理脏腑等治法,有时常须配合凉血、化瘀、熄风、开窍等治法,总之,围绕清热祛邪,保护气阴,防止传变进行积极治疗。

《素问热论》:“人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死。”

《素问评热病论》:“有温病者,汗出则复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食。”

《素问太阴阳明论》:“犯贼风虚邪者,阳受之,……阳受之则人六腑,……人六腑则身热不时卧,上为喘呼。”

《素问阴阳应象大论》:“.m胜则身热,腠理闭,喘粗为之俯仰,汗不出而热。”

《中藏经死脉》:“温病发热甚,脉反小者死。”

《感温热篇》:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。……大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血,在卫汗之可也,到气才可清气,人营犹可透热转气,人血就恐耗血动血,直须凉血散血。”

1.辨证论治外感发热的研究中,辨证论治仍受到许多研究者的重视。荣氏辨证治疗体温在39℃以上或波动在38.5~C以上的外感发热症300例。方法:卫分证,风热用银翘散去豆豉加黄芩、板蓝栂、青蒿合五味消毒饮;风寒用荆防败毒散加桂枝、麻黄、北杏仁;冒暑用新加香薷饮加荷叶、石膏;温燥用桑杏汤加黄芩、银花、麦冬。卫气同病,用银翘白虎汤加黄芩、花粉。气分证,肺热用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草、银花、连翘;胃热用白虎汤加黄芩、黄连;腑实用大承气汤加黄芩、山栀子或增液承气汤;胆热选用大柴胡汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤,选加金钱草、银花、连翘、板蓝根之类;大肠湿热用葛根芩连汤加山栀子、黄柏、白头翁、广木香;膀胱湿热用八正散加柴胡、黄芩、银花、蒲公英。热人营血证,热灼营阴用清营汤加减;热人心包用清官汤加减;热盛动血用犀角地黄汤加味;血热动风用羚羊钩藤汤加减。结果治愈281例,显效10例,有效5例,无效4例,总有效率98.66%[中国中医急症1995;4:259]。董氏应用系列辨证方药治疗335例风温肺热病,有效率89.6%,疗效与抗生素对照组相当而无毒副反应[中医急症研究1989:96]信外感发热治疗应及时有效,否则延误病情,治疗则难。王氏临床验证外感热病504例,中药辨证论治474例,收到较理想的治疗效果。据对呼吸道感染100例分析,病邪初人期者全治愈;邪盛表里期者治愈率为96.1%;邪盛里实期者治愈率为54.6%,邪进入营血期者较难控制:11)。

2.专方治疗以清法为主,多种治法结合,研制专方治疗外感热病,以提高临床疗效为目的的新制剂研究与开发是当前外感热病研究的重要形式。涂氏以清、解、和、下四法联用而设计的热必宁治疗外感高热300例,并与西药对照组112例及单用清热解毒法治疗组64例进行比较。结果:治疗组退热时间,明显优于西药对照组及单用清热解毒法组,有显著性差异,并且症状、体征改善迅速,充分显示了热必宁治疗外感高热的优越性与可靠性[中国中医急症1995;4:252]。赵氏以银翘散、白虎汤、承气汤化裁而成的清热饮随证加减,治疗高热病人300例,治疗时停用一切西药,仅给予支持疗法,体温过高者可用温水浴、酒精浴等物理降温疗法。结果:3天内体温降至37~C以下,又观察一周出院的172例;4-5天热退,观察一周出院的88例;6-7天热退,观察一周出院的32例。8天以上热退不明显而改用中西医结合治疗的8例[中国中医急症1997;6:60]。

3.针剂治疗中药针剂治疗外感发热的研究取得了较好成效。如清开灵注射液、穿琥宁注射液、双黄连粉针剂、柴胡注射液、板蓝根注射液等已较普遍地应用于外感发热的临床中。郝氏以穿琥宁注射液治疗急性呼吸道感染200例,体温均;2c37.5~C。观察期间不同时使用本病的同类其他药物。结果:上呼吸道感染94例,治愈70例,治愈率74.5%,有效率92.8%;急性扁桃腺炎59例,治愈40例,治愈率68%,有效率97%;急性支气管炎12例,治愈8例,治愈率66.7%,有效率92.3%;急性支气管周围炎6例,治愈4例,治愈率66.7%,有效率83.3%;肺部感染29例,治愈18例,治愈率62%,有效率89.5%[中国中医急症1995;4:264]。张氏以鱼腥草注射液为主。治疗急性感染性疾病315例,有254例是发热病例,平均体温为38.1℃。方法:鱼腥草注射液lOOml加入5%或10%葡萄糖液200mi中静滴,日2次。结果:上呼吸道感染165例,治愈120例,治愈率72,7%,有效率90.9%,平均治疗时间3.8天;化脓性扁桃体炎55例,治愈43例,治愈率78.2%,有效率87.3%,平均治疗时间7.5天;肺炎46例,治愈37例,治愈率80.4%,有效率87%,平均治疗时间20.1天;急性支气管炎49例,治愈36例,治愈率73.5%,有效率83.6%,平均治疗时间15.5天[中国中医急症1995;4:266]。

4.多法并用外感高热多以邪实为主,是正邪剧烈相争的表现。急则治其标,治疗应急祛邪气为主,采用多种治法同时使用,利用多种途径给药,使用多种治疗方法,给邪气以去路,从而使体温快速下降,并应及时防治痰瘀、水毒等继发病变,控制病情发展,阻断病邪传变,是提高临床疗效的重要手段。在临床上常将辨证论治口服汤剂与静脉给药联合应用,肌肉注射、穴位注射临时退热药物,可防止过高热产生。持续发热无汗的患者,可用针刺疗法、擦浴疗法。不能口服汤药的,采用直肠给药法。夏季感受暑热、湿热病邪者,选用刮痧疗法。有局部病变的患者,可采用喷喉法、灌肠法、滴鼻法[北京中医药大学学报1996;19:29]。

治疗外感热病,不应囿于寒温流派,三阳病皆可归之于表,都可用解表解肌之法。外感热病,总忌用闭塞表窍之药,即使传人到三阳之腑,仍要留此祛邪之路[中医杂志1995;36:12]。

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