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桥本氏病

摘要:一般多数桥本氏甲状腺炎患者无需特殊治疗,在确诊后如甲状腺较小,无明显症状,可随诊观察。对于甲状腺肿已经压迫了邻近组织或严重影响颈部外观者,则应给予甲状腺素,既可减轻甲状腺肿又可改善甲状腺功能减退。

桥本氏病又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,淋巴性甲状腺肿又名桥本甲状腺炎,为甲状腺炎中最常见的一种类型,约占甲状腺疾病的7.3~20.5%。。1912年,日本九州大学桥本策先生首先在德国医学杂志上报告了4例本病,故名。桥本氏病是一种器官特异性自身免疫病,发病机制尚未完全阐明,可能是在遗传易感性的基础上,出现先天性免疫监视缺陷,造成免疫功能紊乱,产生针对甲状腺的体液免疫和细胞免疫反应,致使甲状腺滤泡上皮破坏而致病,自身免疫反应的强度与病情密切相关,其发病机理为以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病。其病因是由遗传素质与环境因素共同作用的结果,常在同一家族的几代人中发生,为多因素遗传,环境因素为感染和膳食中的碘化物。桥本氏病合并其他形式的自身免疫性疾病也常见,包括恶性贫血、类风湿性关节炎、红斑狼疮、干燥综合征、肾上腺皮质功能减退、甲状旁腺功能减退、胰岛素依赖型糖尿病等。桥本氏病最终有发展为甲状腺功能减退的趋势。泰安市中心医院核医学科张荣银

桥本氏甲状腺炎的定义

桥本氏病多见于30~50岁女性.女性与男性之比为20:1,也是儿童散发性甲状腺肿的常见原因。本病起病缓慢、隐匿,发展缓慢病程较长,大部分病人在开始无症状,最早症状为乏力。常因偶然发现甲状腺肿大而进一步检查被诊断,或出现甲减时方被发现。主要表现为甲状腺逐渐呈对称性增大,多数为弥漫性,质地硬韧,边界清楚,部分患者可有压迫症状。峡部肿大常较明显,并可有锥叶肿大,无痛或轻度疼痛、轻度或中度肿大,少数也可呈结节性肿大。甲状腺质地韧如橡皮是本病特征之一。随着甲状腺组织逐步被破坏,甲状腺可逐步缩小。多数患者表现为甲状腺机能减退及粘液水肿表现,全身乏力,有非指凹性浮肿,腹胀,尿少,动作迟缓,不爱讲话,对答反应慢,心率多在60分/次以下,声音嘶哑,皮肤粗厚,脱屑。
甲状腺一般无疼痛,与周围组织无粘连;个别患者可有类似亚急性甲状腺炎的表现如甲状腺肿快,疼痛,压疼等。大部分患者常有咽部不适,少数可出现心脏扩大,心包积液,或有冠心病表现。近年来又发现不少女中学生患有此病,但易被忽视,因而应引起必要的重视。

桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,因日本九州大学Hashimoto首先在德国医学杂志上报道了4例而命名;又因其是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病,也有自身免疫性甲状腺炎之称。桥本甲状腺炎有重女轻男的特点,90%以上患者为女性,高发年龄在30~50岁之间,有一定的家族遗传倾向。

在桥本病发展过程中可有甲亢症状出现,称为桥本甲亢,发生率约占桥本病的20%~25%。其原因多数是甲状腺受炎性破坏,甲状腺激素释放入血增多所致,故甲亢表现为一过性的;如受摄碘量和甲状腺炎症与修复的影响时,可反复出现甲亢或甲亢与甲减交替出现。少数桥本甲亢是因桥本病合并毒性弥漫性甲状腺肿所致,约占桥本病的0.3%~7.6%;患者甲亢可较长时间持续存在,可伴有典型毒性弥漫性甲状腺肿的表现如突眼和胫前粘液性水肿、血TSI、TRAb阳性。患者可以两种疾病中的任何一种起病,临床上也可以其中一种疾病的表现为主;例如甲亢症状可持续数月至数年,但由于甲状腺组织的不断被破坏,最终仍然发展成为甲状腺功能减退。

甲状腺是体内非常重要的腺体,其分泌的甲状腺激素是可以调节新陈代谢以及促进生长发育的重要激素。桥本氏甲状腺炎则可能导致甲状腺功能减退,使甲状腺不能为身体提供足够的甲状腺激素,从而产生很多相应症状。

实验室检查

桥本氏甲状腺炎的病因

1.血清甲状腺微粒体抗体和甲状腺球蛋白白抗体阳性,且大多呈高滴度,如连续2次≥60%,即使症状不典型亦可诊断。

病因尚不清楚。但研究表明桥本氏甲状腺炎是多种因素共同作用的结果,其中包括

2.甲状腺穿刺活检:细针穿刺见有大量淋巴细胞、浆细胞,可有嗜酸性变的泸泡细胞出现。

①基因。患桥本氏甲状腺炎的患者在同一家族中有患其他甲状腺疾病或其他自身免疫性疾病的家庭成员,这表明了此病的遗传因素。

3.甲状腺功能检查结果取决于疾病阶段,少数患者在起病初期可有一过性甲状腺机能亢进表现时,血T3、T4、FT3、FT4可增高。大部分患者早期甲状腺功能可完全正常。以后可有T3、T4正常,但促甲状腺激素升高,或促甲状腺激素释放激素兴奋试验TSH呈高反应,此时甲状腺碘-131摄取率也可升高,但可被T3抑制试验所抑制,此点可与Graves病鉴别。本病后期出现甲减时,FT4、T4、FT3、T3降低,TSH升高,甲状腺碘-131摄取率减低。

②激素。在性别上,桥本氏甲状腺炎尤其好发于女性,男女比例约1:7,这表明性激素在其发病过程中起一定作用。此外,有些女性在产后第一年即出现甲状腺问题,虽然通常会自行消失,但仍有20%的女性会发展为桥本氏甲状腺炎。

在实验室检查中,大多数患者血中甲状腺球蛋白抗体及抗微粒体抗体或甲状腺过氧化物酶抗体滴度明显升高,血沉增速,球蛋白升高,白蛋白下降。

③碘过量。研究表明,一些药物和过量碘,可能是引发敏感人群甲状腺疾病的因素。

怀疑桥本氏病的患者可进行甲状腺功能,TGAb,TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体),甲状腺碘-131摄取率、甲状腺ECT显像等检查,必要时可行甲状腺活检术明确。

④辐射。据报道,暴露于辐射中的人患甲状腺疾病的概率增加,如日本原子弹事件、霍奇金病的放疗辐射。

典型桥本氏病诊断并不困难。但多数为不典型患者,以致临床上往往容易误诊:

桥本氏甲状腺炎的症状

一、误诊为甲状腺腺瘤如仅凭触诊甲状腺偏硬,或单凭B超发现结节而诊断为甲状腺腺瘤,未做进一步检查便施以手术治疗。这使原本存在潜在性甲减的甲状腺组织雪上加霜,患者只得终生依靠甲状腺素替代治疗。前些年一法制刊物曾刊登南方某医院把桥本氏病当作甲状腺瘤手术,造成患者终生甲减被判赔100多万的案例。

桥本氏甲状腺炎的症状起初可能很轻微,或需要数年才能发展。这种疾病的第一个征兆通常是甲状腺肿大,称为甲状腺肿。甲状腺肿可能导致脖子前部肿胀,大的甲状腺肿可能会使吞咽困难。由桥本所引起的甲状腺功能减退的其他症状可能包括:

二、误诊为甲亢部分桥本氏病患者发病初期因自身免疫使甲状腺激素释放增多而出现甲亢表现,若仅凭甲状腺肿大和临床甲亢表现而长期、大剂量地使用抗甲状腺药物,会迅速出现严重的甲减。我科每年都会碰到数例桥本氏病当作甲亢治疗多年不愈,准备做碘-131治疗而甲状腺碘-131摄取率低下的病例。

①体重增加

三、误诊为“咽感异常”部分患者无明显的甲状腺肿大,亦无其它的甲状腺功能方面症状,仅诉咽部不适。

②易疲劳、乏力

四、误诊为心脏病少数桥本氏病患者甲状腺症状不典型,而由于甲减出现心包积液而致心慌、心悸、气短,心电图T波变化而易被误诊为心脏病。

③面部苍白或浮肿

五、误诊为单纯性甲状腺肿大近年来,儿童桥本氏病发病迅速上升,这使“在儿童中极为罕见”的定论成为历史。北京协和医院1980~1982年儿童桥本氏病就诊例数相当于过去30年总和的4倍。相当多的儿童桥本氏病被长期诊断为单纯性甲状腺肿,个别被误诊为甲亢。

④关节或肌肉疼痛

六、误诊为更年期综合征50岁左右的妇女患病后,往往诉乏力、倦怠、烦燥、阵阵汗出、失眠、轻度浮肿等,故易被误诊为更年期综合征。

⑤便秘

自80年代以来,随着血清抗甲状腺自身抗体测定技术的发展和甲状腺细针穿刺细胞学检查的应用,该病的诊断率逐渐提高,误诊逐步减少。

⑥畏寒

治疗原则

⑦不易怀孕

对轻度甲状腺肿大而无症状者可不予治疗,应随访观察。甲状腺明显肿大或有甲状腺功能减低时,即使仅有血清TSH增高,应给予甲状腺制剂治疗。一般从小剂量开始,甲状腺素每日20~40mg,或左甲状腺素25~50微克,逐渐增量至维持量,以保持TSH在正常范围为宜。甲状腺肿大迅速,或伴有疼痛,或有压迫症状者,可短期应用糖皮质激素治疗。桥本甲亢应采用小剂量抗甲状腺药物及普萘洛尔制剂,一般不用手术治疗,以免加速导致终生甲减的可能。对于碘-131治疗,中华医学会2005年编著出版的《临床技术操作规范核医学分册》把Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎碘-131摄取率增高的患者作为使用碘-131治疗的适应症之一。如果桥本氏病合并甲亢,内科治疗效果差,为了减少甲亢长期不愈对于患者的危害,及早使用碘-131治疗,即使甲减较早出现,也要比甲亢多年不愈有利的多。因为甲减正确使用甲状腺素替代甲状腺功能,可使患者保持正常的生活和工作。

⑧脱发、头发稀疏

⑨月经周期过长或不规律

⑩抑郁、情绪低落

心率减慢

桥本氏甲状腺炎的常见检查

①甲状腺功能测定。血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低。

②血清TSH浓度测定。血清TSH水平可反应病人的代谢状态,一般甲状腺功能正常者的TSH正常,甲减时则升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高,可能是由于甲状腺功能轻度不全而出现代偿性TSH升高,以维持正常甲状腺功能。

③131碘吸收率检查。可低于正常,也可高于正常,多数患者在正常水平。

④抗甲状腺抗体测定。抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺微粒体抗体测定有助于诊断。

⑤过氯酸钾排泌试验阳性,碘释放率10%。

⑥B超检查。

甲状腺两叶弥漫性肿大,一般为对称性,也可一侧肿大为主。峡部增厚明显。

表面凹凸不平,形成结节状表面,形态僵硬,边缘变钝,B超探头压触有硬物感。

腺体内为不均匀低回声,见可疑结节样回声,但边界不清,不能在多切面上重复,有时仅表现为局部回声减低。有的可见细线样强回声形成不规则的网格样改变。

内部可有小的囊性变。

桥本氏甲状腺炎的治疗

桥本氏甲状腺炎不能治愈。

一般多数桥本氏甲状腺炎患者无需特殊治疗,在确诊后如甲状腺较小,无明显症状,可随诊观察。对于甲状腺肿已经压迫了邻近组织或严重影响颈部外观者,则应给予甲状腺素,既可减轻甲状腺肿又可改善甲状腺功能减退。如患者已存在甲状腺功能减退则必须应用甲状腺激素替代治疗。桥本氏甲状腺炎患者在摄入大量碘剂后,甲状腺容易变硬,有些患者容易发生亚临床甲减,亚临床甲减患者摄入大剂量碘剂容易进展到临床甲减,故尽量避免大剂量碘剂摄入。

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